Acut coronaria syndroma korszerű ellátása, új STEMI definíciók, új STEMI guideline

Merkely Béla

Magyarországon napjainkban, megelőzve a daganatos betegségeket, a legtöbb haláleset kardiovaszkuláris betegség, ezen belül a heveny koszorúér betegség különböző formái, instabil angina, szívinfarctus - továbbiakban összefoglaló néven acut coronaria syndroma – miatt következik be. Európában ma átlag minden hatodik férfi és hetedik nő infarctusban hal meg, az ST elevációs myocardialis infarctus gyakorisága az elmúlt 10 év alatt 30%-kal csökkent, viszont nőtt az ST elevációval nem járó infarctus gyakorisága. A halálozás hazánkban magas, 100 000 lakosból 300 hal meg ischaemias szívbetegség következtében, ez a szám pl. Németországban 150. A betegség korai ellátásának szervezése, illetve a folyamatos felvilágosítás eredményét mutatja a francia FAST-MI regiszter, miszerint 5 éves „szeletekben” nézve 10 év alatt kétszer annyian hívtak elsőnek mentőt (23,2%- 48,8%), és 120 percről 74 percre csökkent a panaszok kezdete és az első orvosi kontaktus közötti idő. Ezzel párhuzamosan 12%-ról 61%-ra nőtt a primer percutan coronaria intervenció (PCI) aránya. Ezen tényezőknek köszönhetően 11,3%-ról 4,4 %-ra csökkent a STEMI 30 napos halálozása. A hazai adatok is örvendetes fejlődést mutatnak, az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) felkérésére 2011-ben a „Stent For Life” európai program keretében végzett országos felmérés alapján az ST elevációs myocardialis infarctusos betegek 78%-a primer PCI-ben részesült, ez európai szinten is kiváló eredmény!Ezen betegek kórházi halálozása 6% alatt volt, ami szintén kitűnő. Az infarctus ellátás szervezésének korszerű feltételeit is összefoglalja az új európai STEMI ajánlás.

Amennyiben az EKG-n az ST szakasz elevációja látható, úgy ST elevációs myocardialis infarctusról (STEMI) beszélünk. Ugyanúgy „ST elevációs” acut infarctusként kell kezelni a valószínűleg új keletű, bal Tawara-szár block EKG képével járó infarctust, típusos mellkasi fájdalommal. STEMI esetében legtöbbször egy jól körülhatárolt acut coronaria occlusio található. A mellkasi fájdalom mellett észlelt ST-eleváció a transmuralis ischaemia jele (Prinzmetal angina pectoris, myocardialis infarctus). Tartós (20 percet meghaladó), típusos mellkasi fájdalom és az EKG-n ST eleváció egyenlő a STEMI diagnózisával, semmiféle további diagnosztikus lépés nem szükséges a beteg reperfúziós ellátásának megszervezéséhez, vagyis amennyiben lehetséges azonnal intervenciós centrumba szállíttatása szükséges. Ha ez két órán belül nem lehetséges, thrombolysis megkezdése indokolt. Tudni kell azonban, hogy a thrombolysis sikeressége lényegesen alacsonyabb, mint a primer PCI-é, és utána ha sikertelen, ha sikeres coronarographiara és PCI-re kell a beteget küldeni. Az infarctus első perceiben, vagy az első ½- maximum 1 órában előfordulhat, hogy még nincs ST eleváció, pusztán a T hullámok magas-csúcsossá válása. Ez „becsapós” lehet, amennyiben a betegnek típusos mellkasi panasza van, erre a jelenségre mindenképp gondolni kell, és az EKG-t 10-15 percenként meg kell ismételni. Differenciál diagnosztikai problémát jelenthet a perci-myocarditis, típusos esetben pericarditis esetén minden, a „nem összetartozó” elvezetésekben észlelhető ST eleváció, és ehhez sokszor a PR szakasz depressioja társul. Sajnos, az acut pericarditis és az acut ST elevációs myocardialis infarctus közötti döntésben a klinikum és az EKG nem mindig elég, jóval kisebb baj a „feleslegesen” elvégzett negatív coronarographia, mint egy zajló infarctussal diagnosztikus kétségek között várakozva megkésni a coronaria occlusio megnyitásával. Minden szempontból a coronarographia liberális alkalmazását támogatja az új ajánlás. STEMI esetében a coronarographia elvégzéséhez nem szükséges az echocardiographia elvégzése (sem a laborvizsgálatok eredményének megvárása), szövődmény gyanúja esetén viszont rögtön el kell végezni. A PCI után természetesen az ellátás szerves része az echocardiographias vizsgálat. A terápia időben két szakaszra bontható. Az első rész az első, helyszíni ellátás, melyen nagyon sok múlik. Éppen ezért az acut infarctus felismerése, és az adekvát ellátás megkezdése minden orvos kötelessége. STEMI esetében a diagnózis a helyszínen meg kell, hogy szülessen, és a helyszínen el kell dönteni a beteg további ellátásának helyét. Amennyiben a helyszínen keringés- és légzésleállás következik be, azonnal meg kell kezdeni a beteg újraélesztését – ebben jelentős szerep jut a laikus újraélesztésnek. A beteg lehető stabilizálása után azonnal intervenciós centrumba kell szállítani a PCI elvégzése céljából. A PCI-t követően kontrollált hypothermiat kell alkalmazni. Néhány vizsgálat bíztató kezdeti eredményekről számol be a helyszínen keringésleállás miatt sikertelen resustitatio esetében megkezdett keringéstámogató kezelés (ECMO - extracorporális membrán oxygenator) mellett álló szíven elvégzett sikeres PCI (hyperintenzív kezelés) utáni felépülésről és túlélésről. A gyógyszeres kezelés a thrombocyta aggregáció gátlás 250-500 mg nem intestinosolvens aszpirin elrágatása, ha a beteg korábban nem szedett aszpirint, vagy intravénás aspirin készítmény adása, valamint P2Y thrombocyta receptor blokkoló alkalmazása, mely jelenleg a clopidogrelt jelenti. Az újabb vizsgálatok alapján elsősorban a korai szakban a hatásosabb thrombocyta aggregáció gátló készítmények, mint a prasugrel vagy a ticagrelor jobb eredményeket ad, jelenleg a ticagrelor egyáltalán nem, a prasugrel pedig csak laboratóriumi módszerrel igazolt cloipdogrel resistencia vagy allergia esetén adható támogatással, így nem az első ellátásként. A clopidogrel dózisa függ a tervezett reperfúziós kezeléstől. Amennyiben katéteres intervencióra készülünk, úgy 600 mg a javasolt telítő dózis.[14] Thrombolysis során 300 mg a telítés, és nincs telítő dózis 75 évnél idősebb beteg thrombolysise előtt, illetve ha egyáltalán nem kerül sor reperfúziós kezelésre. Ezen betegek clopidogrel kezelése azonnal a fenntartó (75 mg) dózissal indul. A thrombocyta aggregáció gátló kezelés mellett vénabiztosítást követően fájdalomcsillapítót adunk, szükség esetén ópiátot (az ópiátok közül kedvező hemodynamikai hatása – preload csökkentés – miatt a morphin készítmények preferáltak). Amennyiben a beteg nem shockos, vagy nincs a jobb kamrát is érintő infarctusa, úgy sublingualis majd infúzióban adott nitroglycerin adása is szükséges. A nitratnak fájdalom, sz.e. vérnyomás csökkentő hatása, ill. bal szívfél elégtelenség esetén preload csökkentés révén van kedvező hatása. Inferior infarctus esetén gondolni kell jobb kamrai infarctusra is, és amennyiben ez igazolódik, úgy adása kontraindikált, mivel a jobb kamra töltőnyomásának csökkentése ebben az esetben akár halálos kimenetelű shock kialakulásához vezethet. Thrombocyta aggregáció fokozó hatása miatt szigorúan tilos nem steroid gyulladás csökkentők adása, illetve ha a beteg ilyen szert szed, azt le kell állítani. Nasalis oxygen, és a beteg monitorozása mellett meg kell szervezni az azonnali kórházba szállítást.

A kórházi kezelés egyik fő célja az időben elvégzett reperfúziós kezelés. STEMI esetében, tekintettel arra, hogy teljes coronaria occlusioról van szó, annak minél előbbi megszűntetése szükséges. Ennek leghatásosabb módja a primer percutan coronaria intervenció (primer PCI). Amennyiben ezen beavatkozás elvégzésére alkalmas intervenciós kardiológiai laboratórium 2 órán belül elérhető, a helyszínről egyenesen oda kell szállíttatni a beteget, monitorozásra, defibrillálásra és újraélesztésre alkalmas mentőtiszt/mentőorvos által felügyelt mentőgépkocsival. Amennyiben ezen betegek kerülő úton jutnak katéter laborba (mert előtte sürgősségi osztályra vagy nem-invazív kardiológiai osztályra kerülnek, saját és irodalmi adatok alapján a mortalitás akár 20%-al magasabb! Az új ajánlás alapján STEMI-ben a primer PCI már nem csak 12 órán belül indokolt, hanem 12 órán túl is, amennyiben még van a betegnek mellkasi fájdalma ill. ischaemiara utaló EKG eltérése. Ugyancsak indokolt a primer PCI 12 és 24 óra között, már mellkasi fájdalmat nem mutató betegek esetében is. Atípusos panaszok vagy EKG esetén – tekintettel arra, hogy teljes coronaria occlusio esetén minden perc számít – az ajánlás a coronarographia „liberalis” alkalmazását javasolja. Kardiogén sokk esetében nincs időhatár (és életkori sem, a korábbi 75 év már nem szerepel az új ajánlásokban). Az intervenció során nagy jelentősége van a thrombus aspirációnak. Intraaorticus ballon pumpa kezelés csak cardiogen shock esetében jön szóba, rutinszerű, „preventív” alkalmazása nem. Kardiogén shock esetében amennyiben szívtranszplantációra alkalmas a beteg, és állapota nem stabilizálható, úgy több lépcsőben extracorporalis membran oxygenator, majd a transzplantációig hídként bal (vagy mindkét) kamra támogató eszköz beültetése jön szóba. Amennyiben a primer percutan coronaria intervenció 2 órán belül nem érhető el, trombolízis jön szóba, ha a feltételek adottak, helyszíni thrombolysis. A thrombolysis után azonnal PCI centrumba kell szállítani a beteget. Ha a trombolízis sikertelen, most már időhatártól függetlenül rescue PCI-t kell végezni. Amennyiben a trombolízis sikeres, szintén szükséges a coronarographia és PCI – 3 és 24 óra között. Fontos leszögezni, hogy a thrombolysis NEM alternatív kezelési módja a primer PCI-nek, pusztán a „jobb nincs” lehetőségének kihasználása. Túl a szakmai tényeken gazdasági szempontból egy éves után követéssel a thrombolysis drágább, mint a primer PCI kezelés.

A kórházi (majd a rehabilitációs kezelés) feladatai az optimális secunder prveneciós kezelés beállítása, a rehabilitáció, ennek során életmódváltás, dohányzásról való leszoktatás, fizikai rehabilitáció és a gyógyszeres kezelés további optimalizálása. Ma hazánkban ez döntően fekvőbeteg formában valósul meg, azonban egyre nagyobb az igény a korszerűbb, a beteg napi életbe való (szükségszerű) korai visszatérését lehetővé tevő ambuláns rehabilitációra. Ezt követően a rendszeres kardiológiai gondozás, követés elengedhetetlen, többek között a megfelelő betegség belátás és gyógyszer szedési compliance kialakításához.

Nyomtatható verzió