A szívelégtelenség korszerű kezelése, új guideline

Nyolczas Noémi

Az akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztikájára és terápiájára vonatkozóan évről-évre nagyszámú új evidencia lát napvilágot; ennek megfelelően mind a diagnosztika, mind a kórkép kezelése dinamikusan változik, amit nagyon jól tükröznek az egyre rövidebb időközönként megjelenő új irányelvek. Az Európai Kardiológus Társaság (ESC) legutóbbi, az akut és krónikus szívelégtelenség kezelésére vonatkozó átfogó irányelve 2008-ban került publikálásra. Két év múlva, 2010-ben, az eszközös kezelésre vonatkozó fejezet már megújításra került, s ez év tavaszán ismét egy minden részletre kitérő új irányelv jelent meg.

Az ESC akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztikájára és terápiájára vonatkozó új irányelvében a korábbiakhoz képest számos változás figyelhető meg. A krónikus szisztolés szívelégtelenség gyógyszeres kezelésének vonatkozásában a legfontosabb különbséget az jelenti, hogy az első vonalbeli szerek közé a béta receptor blokkolók és az ACE inhibítorok mellé felsorakoztak a mineralokortikoid receptor antagonisták is.

Fontos változás az új irányelvben a sinus csomó If csatornáját blokkoló, ivabradin megjelenése a krónikus szisztolés szívelégtelenség kezelési palettáján. A hatékony frekvencia-csökkentő szer, mely a SHIFT vizsgálat eredménye alapján az optimális gyógyszeres kezeléshez hozzáadva jelentősen csökkenti a szívelégtelenség morbiditását, javítja a betegek életminőségét és bal kamrai reverz remodellizációt eredményez, további fontos eszközt jelent ezentúl e betegcsoport kezelésében. Még egy új hatóanyag jelent meg az új irányelvben, az omega-3 telítetlen zsírsavak. A 2008-ban publikált GISSI-HF vizsgálat a kiindulási paraméterek tekintetében homogenizált betegcsoportokban a szer kisfokú, de szignifikáns összmortalitást csökkentő hatását bizonyította.

A gyógyszeres kezelés vonatkozásában nem igazán érthető, a digoxinnal és a direkt vazodilatátor kombinációval kapcsolatos ajánlási erősség változás. Egyik gyógyszerrel, illetve gyógyszercsoporttal kapcsolatban sem jelentek meg újabb evidenciák az előző irányelv publikálása óta, melyek az ajánlások változtatását indokolták volna, ennek ellenére, mindkét esetben a korábbi IIa osztályú ajánlás, IIb osztályú ajánlásra változott.

A cardialis resynchronizációs pacemaker kezelés vonatkozásában publikált új evidenciák (MADIT-CRT, REVERSE, RAFT) tették szükségessé a korábbi (2008-as) irányelv eszközös kezelésre vonatkozó fejezetének 2010-es megújítását. Ez a korábbi indikáció lényeges kibővülését eredményezte. A korábban csak III-IV funkcionális osztályban javasolt cardialis resynchronizációs kezelés bizonyos feltétetek mellett indikálttá vált NYHA II funkcionális osztályban, pitvarfibrilláció esetén és konvencionális pacemaker indikáció fennállása mellett is. A metaanalízisek és az alcsoportanalízisek elemzését követően a jelenlegi irányelvben további finomítások történtek. Ezek közül talán a legfontosabb, hogy jelenleg I. osztályú ajánlás a cardialis resynchronizációs kezelés vonatkozásában csak LBBB QRS morfológiai esetén fogalmazódik meg. Ugyancsak az indikációs terület kibővülése figyelhető meg az új irányelvben a mechanikus keringés támogatás, a bal kamra (LVAD), vagy mindkét kamra működését (BiVAD) támogató eszközök implantációja vonatkozásában, nemcsak a 2008-as irányelvhez, hanem a 2010-es irányelv módosításhoz képest is. Az új irányelv I. osztályú ajánlást fogalmaz meg az LVAD, illetve BiVAD kezelésre vonatkozóan a transzplantációig történő áthidalás („bridge to transplantation”) indikációjában, míg IIa osztályú a javaslat végstádiumú szívelégtelenségben transzplantációra alkalmatlan betegek esetében hosszú-távú kezelési lehetőségként („destination therapy”).

A STICH vizsgálatot követően pontosabb meghatározásra került a coronaria revaszkularizáció indikációja szívelégtelenségben. Továbbra is fontos azonban, hogy anginamentes betegekben, illetve ha a betegnél életképes myocardium nem igazolható nem indokolt sem a műtéti, sem a percutan revaszkularizáció.

A krónikus diasztolés szívelégtelenséget és az akut szívelégtelenséget illetően az elmúlt négy évben nem születtek új, áttörő evidenciák, ennek megfelelőn nem észlelhető jelentős változás a vonatkozó ajánlásokban sem.

Nyomtatható verzió