Coronaria revascularisatio diabetesben

Becker Dávid

Az ischaemias szívbetegség változatlanul a vezető halálokok egyike. Az elmúlt évtizedekben a betegség kezelésében mind az életminőséget, mind az életkilátásokat egyértelműen javító jelentős előrelépés történt az optimális gyógyszeres terápia terén, de szintén óriási változás következett be a coronaria betegség revascularisatioja tekintetében is.

Tekintettel arra, hogy a coronaria revascularisatiora kerülő betegeknek legalább 20 %-a cukorbetegségben szenved, kiemelten szükséges az optimális revascularisatio keresése diabetes mellitus esetén. Tudjuk, hogy a diabeteses betegek több mint fele vascularis betegségben-szövődményben (és nem önmagában a diabetesben) hal meg. Diabetes mellitusban lényegesen gyakoribb a coronaria betegség, és jól ismert, hogy a diabeteses betegek ischaemias szívbetegsége sokkal gyakrabban marad „néma”, bár ez a „némaság” egyáltalán nem jelent jobb prognózist, sőt. Ugyanakkor a coronaria betegség lényegesen kiterjedtebb. Összességében a diabeteses coronaria beteg prognózisa rosszabb, mint a nem diabeteses betegé.

A revascularisatio időpontja és módja függ a klinikai kórképtől – ST elevációs infarctus esetén nem kérdés, hogy ugyanúgy a primer percutan coronaria intervenció (PCI) az alkalmazandó revascularisatios eljárás, de elsősorban gyógyszer bevonatú stent alkalmazása javasolt. ST elevációval nem járó acut coronaria syndromas betegek esetében amúgy is magasabb az aorto-coronarias bypass műtétre (ACBG) kerülő betegek aránya, ez diabetes esetében még inkább így van. Igazából a legnagyobb problémát a stabil coronaria betegség jelenti, első lépésben annak eldöntése, hogy szükséges-e a betegnél revascularisatiot végezni, és ha igen, PCI vagy ACBG történjen. Ennek vitatása több évtizede zajlik. Érdekes, hogy az első vizsgálatok (pl. a BARI 2D) is már az ACBG előnyét mutatták, majd még több adattal megerősítve a 2010-es európai revascularisatios ajánlás, de a 2011-es PCI és ACBG guideline is a bypass műtét mellett voksol, amennyiben három ág betegségről van szó. A sok ér vagy három ág betegség esetén több tényező hat kedvezőtlenül a PCI-re – a lényegesen magasabb restenosis arány, a magasabb stent-thrombosis arány, és az a tényező, hogy a coronaria stent nyilvánvalóan a coronaria csak egy rövid szakaszát „tágítja” ki. A diabetesben várható kiterjedtebb coronaria betegség esetén több és hosszabb stent alkalmazása szükséges (mely óhatatlanul tovább fokozza a restenosis és a stent-thrombosis rátát). A legfrissebb, 5 éves után követéssel bíró FREEDOM vizsgálat is az ACBG előnyét bizonyította három ág betegség esetén diabetesben. Természetesen ez a kérdés nem az intervenciós és a szívsebész vetélkedése, hanem az optimális, de a beteg számára legkisebb megterhelést jelentő revascularisatios kezelés megtalálása. A kérdés nem dőlt el, a szakma legnagyobb tekintélyei is oda konkludálnak, hogy – természetesen a guideline-ok alapján- a „heart team” segítségével az adott betegre egyénre szabottan kell eldönteni az optimális revascuarisatiot.

A jövő PCI-j ét segítheti diabetesben az új generációs gyógyszer bevonatú stentek széles körű alkalmazása, melyek esetében már nem szükséges feltétlenül a sok évig tartó kettős thrombocyta aggregáció gátló kezelés, és esetleg a felszívódó stentek elterjedése. És soha sem szabad elfelejtkezni a PCI-ben részesült (diabeteses) beteg optimális gyógyszeres kezeléséről, melynek elmaradása PCI-t követően cukorbetegség esetében még súlyosabb következményekkel járhat.

Nyomtatható verzió