Thrombosis és antithrombotikus kezelés diabetesben

Kiss Róbert Gábor

A diabetes mellitusban szenvedők halálokai között a keringési betegségek, ezek közül is az ischaemiás szívbetegség állnak az első helyen. Gyakoribb közöttük az atherothrombotikus eredetű betegség, infarctus, stroke kialakulása, továbbá ezen betegségek lefolyása szövődményesebb, a rethrombosis, reinfarctus veszélye is nagyobb. Jól ismert, hogy a cukorbaj többféle mechanizmussal fokozza a vérlemezkék thrombotikus aktivitását. A vérlemezkék ujdonképződése fokozott, ezért gátlásuk nehezebb, a vérlemezke aktivitását indukáló mechanizmusok (P-selectin fokozott expressziója, a P2Y12 receptor aktiválódásának fokozódása, a membránfehérjék glykált volta miatti zavarok) pedig fokozott aktivációs szintet okoznak. Maga az aktuális hyperglycaemia is fontos faktora ezeknek a folyamatoknak. Acut coronaria syndromában ezért (is) fontos, hogy a vércukorszintet sürgősen kontrolláljuk, a hyperglykaemiát megszüntessük (DIGAMI tanulmány). Nem tesz azonban jót az sem, ha a vércukorszint túlzottan (Hba1c < 6) alacsonyra kerül (ACCORD).

Máig az aszpirin az antithrombocyta kezelésre épülő másodlagos megelőzés alapszere diabetesben is. Nincs hitelt érdemlő bizonyíték arra, hogy a 81-160 mg napi dózist érdemes lenne meghaladni. Érdekes új adat, hogy a fokozott thrombocyta turnover miatt biztosabb a hatás, ha napi kétszeri adásra bontjuk ezt a dózist.

A kettős vérlemezkegátlás napjainkban elterjedt módszer az acut coronaria syndroma, továbbá a percutan coronaria intervenció gyógyszeres kezelésében. Az aszpirinhez adott clopidogrel számos tanulmányban hatékonyabbnak bizonyult a diabeteses, mint a nem diabeteses betegek között.

Ma már azonban léteznek a clopidogrelnél hatékonyabb P2Y12 receptorgátló szerek, melyek a diabetesben szenvedők acut coronaria syndromájában alkalmazva eredményesebbnek bizonyultak az eddigi lehetőségeknél. A TRITON-TIMI 38 tanulmányban a percutan coronaria intervencióval kezelt acut coronaria syndromás betegeken az aszpirin – prasugrel kezelés előnyösebb volt a hagyományos aszpirin – clopidogrel kezeléshez képest. A tanulmány összes betegénél megfigyelt kockázatjavuláshoz (HR: .81) képest a diabeteses betegek között a prasugrel még eredményesebb volt (HR: .70). Különösen jól védte ki a stent thrombosis kockázatát a szer a cukorbeteg csoportban. Érdekes módon a diabetesesek között a vérzést fokozó hatása a szernek érdemben nem jelent meg.

Egy másik új, a clopidogrelnél hatékonyabbnak bizonyult szer, a ticagrelor a PLATO tanulmányban került vizsgálatra. Az összes, valamint a diabeteses betegek között egyaránt hatékonyan javította a kimenetelt a clopidogrel kezeltekhez képest az acut coronaria syndroma bármely módon kezelt csoportjaiban. A rosszabbul beállított cukorbajos betegek között (Hba1c átlag fölötti) a ticagrelor kissé eredményesebb volt a tanulmány összességéhez képest (HR: .80 versus .84).

Összefoglalva az eddigieket, megállapitható, hogy a diabetesben szenvedő beteg esendőbb az artériás thrombosis kialakulását illetően. Nagyobb odafigyelést, a vércukorszint pontos kontrollját igénylik ezek a betegek, ha acut coronaria syndroma miatt kezeljük őket. Bizonyos újabb, hatékonyabb vérlemezkegátló szerek eredményesebben védik meg őket az ismételt keringési eseményektől.

Nyomtatható verzió