Pitvarfibrilláció. Új guideline, új rizikó score, új szerek

Csanádi Zoltán

Az Európai Kardiológus Társaság (ESC) 2010 őszén kiadott, a pitvarfibrilláció (PF) kezelésére vonatkozó vezérfonalát alig két év elteltével módosította, aktualizálta. Ezek a módosítások részben néhány fontos vizsgálat befejezése, eredményeinek megismerése miatt, részben néhány új gyógyszer európai bevezetése okán váltak szükségessé és időszerűvé. A 2012-es módosítások fontosabb elemeit az alábbiakban foglalom össze.

Tromboembolia profilaxis non-valvuláris pitvarfibrillációban

A tromboemboliás rizikó felmérésére a CHADS2-VASC- pontrendszer, a vérzéses rizikó megítélésére a HAS-BLED séma javasolt. CHADS2-VASC-score 0, továbbá 65 év alatti lone pitvarfibrilláló nőbeteg (akinek a neme miatt a CHADS2-VASC pontszáma 1) esetében nincs szükség tartós anticoaguláns (AC) kezelésre. Ezzel szemben 2 vagy magasabb pont értéknél egyértelműen (I-es erősségű ajánlás), de már az 1 pont (IIa erősség) mellett is általában tartós AC kezelés indokolt. A HAS-BLED 3 vagy magasabb pontszám emelkedett vérzéses rizikót jelez, de nem kontraindikálja az AC terápiát, amennyiben az a CHADS2-VASC pontszám alapján javallt, azonban szorosabb kontrollt, a korrigálható vérzéses rizikótényezők (pl. vérnyomás) kezelését, egyéb vérzéses kockázatot növelő szerek elhagyásának mérlegelését teszi szükségessé. Az AC terápia végezhető K vitamin antagonistával (VKA), 2-3 közötti INR elérésével, vagy új típusú AC szerekkel (NOAC=New Anticoagulants), melyek közül a direkt trombin-gátló dabigatran és a Xa faktor-gátlók (rivaroxaban, apixaban) nagy vizsgálatokban bizonyították, hogy hatékonyságukat és biztonságosságukat tekintve legalább egyenértékűek (non-inferior) a VKA-hoz képest. NOAC használata mindenképpen indokolt amennyiben a beteg tromboembolia rizikója miatt tartós AC-t igényel és a VKA kontraindikált, vagy a terápiás INR tartósan bármi miatt nem biztosítható, de elsőként választandó szerként is preferálandók.

A transzkatéteres bal pitvari fülcszárással kapcsolatos újabb eredmények

A transzkatéteres bal pitvari fülcsezárás IIb erősségű javallatként került az ajánlásba azoknál a betegeknél, akik tartós AC kezelést igényelnének, de az bármilyen okból kontraindikált.

A PF gyógyszeres cardioverziójára kifejlesztett pitvar-szelektív iv Vernakalant alkalmazása.

A strukturálisan ép szívű betegek cardioverziójára már régebben rendelkezésre álló iv . készítmények (propafenon, flecainide, ibutilide) mellett a vernakalant is adható I-es erősségű ajánlásként, továbbá IIb javallatként enyhe-közepes strukturális szívbetegség esetén valamint szívműtétek után 3 napon belül a postoperativ PF cardioverziójára.

A dronedarone szerepének átértékelése a PALLAS vizsgálat tükrében.

A PALLAS vizsgálat tapasztalatai alapján a dronedarone, mint a sinus ritmus fenntartásában mérsékelt hatékonyságú szer paroxizmális vagy perzisztáló PF esetén jöhet szóba. Permanens PF-ban a gyógyszer ellenjavallt. (A korábbi ismeretek és vezérfonal alapján ugyancsak ellenjavallat a szívelégtelenség és általában strukturális szívbetegség jelenléte)

A transzkatéters bal pitvari abláció alkalmazásának kiterjesztése.

A korábbi javallatok mellett IIa erősségű ajánlásként a katéter abláció akár elsőként, korábbi antiaritmiás gyógyszeres próbálkozás nélkül is mérlegelhető panaszt okozó, paroxizmális PF esetén.

Nyomtatható verzió